BESARAN TARIF PELAYANAN PADA RSUD KABUPATEN BANYUWANGI
| I TARIF RAWAT JALAN | |||||
| NO | URAIAN | JUMLAH | |||
| 1 | POLIKLINIK | 25.000 | |||
| 2 | POLIKLINIK EKSEKUTIF | 100.000 | |||
| 3 | POLI PTRM | 10.000 | |||
| II TARIF RAWAT DARURAT | |||||
| NO | URAIAN | JUMLAH | |||
| 1 | RAWAT DARURAT | 30.000 | |||
| III A. TARIF RAWAT INAP | |||||
| NO | KELAS PERAWATAN | JUMLAH | |||
| 1 | KELAS III | 100.000 | |||
| 2 | KELAS II | 150.000 | |||
| 3 | KELAS I | 250.000 | |||
| 4 | VIP | 350.000 | |||
| 5 | VVIP | 600.000 | |||
| B. ADMINISTRASI RAWAT INAP | |||||
| NO | URAIAN | JUMLAH | |||
| 1 | ADMINISTRASI RAWAT INAP | 50.000 | |||
| IV TARIF RAWAT SEHARI ( ONE DAY CARE ) | |||||
| NO | URAIAN | JUMLAH | |||
| 1 | < 12 JAM | 200.000 | |||
| 2 | >12 - 24 JAM | 360.000 | |||
| V TARIF RAWAT INTENSIF | |||||
| NO | URAIAN | JUMLAH | |||
| 1 | ICU / ICCU | 450.000 | |||
| 2 | NICU / PICU (PERINATOLOGI) | 200.000 | |||
| 3 | HCU / INTERMEDIATE | 180.000 | |||
| VI TARIF PELAYANAN KONSULTASI | |||||
| NO | JENIS PELAYANAN | JUMLAH | |||
| 1 | KONSULTASI DOKTER SPESIALIS | 25.000 | |||
| 2 | KONSULTASI DOKTER SPESIALIS JIWA | ||||
| - Psikoterapi I (waktu 0-30 menit) | 35.000 | ||||
| - Psikoterapi II (waktu 30-60 menit) | 70.000 | ||||
| - Psikoterapi III (waktu > 60 menit) | 130.000 | ||||
| 3 | KONSULTASI GIZI DI POLIKLINIK | 15.000 | |||
| VII TARIF PELAYANAN HAEMODIALISA | |||||
| NO | JENIS TINDAKAN | JUMLAH | |||
| 1 | Hemodialisa dengan Hollwo Fiber Baru | 1.159.000 | |||
| 2 | Hemodialisa dengan Hollwo Fiber Reuse | 1.059.000 | |||
| NO | URAIAN | JUMLAH | |||
| 1 | Pelayanan rawat rumah (Home Care) | 100.000 | |||
| IX TARIF PELAYANAN ANDROLOGI | |||||
| NO | JENIS TINDAKAN | JUMLAH | |||
| 1 | INSEMINASI | 3.900.000 | |||
| 2 | PENANGANAN PROPISMUS | 1.950,000 | |||
| X TARIF PELAYANAN POLIKLINIK VCT - CST | |||||
| NO | JENIS TINDAKAN | JUMLAH | |||
| 1 | Konseling Pre Test dan Post Test | 35.000 | |||
| 2 | Konseling Adherensi CST | 25.000 | |||
| 3 | Konseling di ruang rawat inap | ||||
| * Kelas III | 60.000 | ||||
| * Kelas II, Kelas I & VIP | 70.000 | ||||
| * VVIP | 100.000 | ||||
| XI TARIF PELAYANAN POLIKLINIK PSIKOLOGI | |||||
| NO | JENIS TINDAKAN | JUMLAH | |||
| I | RAWAT JALAN | ||||
| 1 | Test IQ ( Kecerdasan ) | 75.000 | |||
| 2 | Test Bakat Minat | 75.000 | |||
| 3 | Test Jurusan Pendidikan | 75.000 | |||
| 4 | Seleksi Pekerjaan | 150.000 | |||
| 5 | Psikoterapi | 75.000 | |||
| 6 | Observasi Psikologi | 50.000 | |||
| 7 | Konseling Psikologi | 70.000 | |||
| 8 | Konsultasi Psikologi | 50.000 | |||
| II | RAWAT INAP | ||||
| 1 | Konseling Ruangan Kelas III | 75.000 | |||
| 2 | Konseling Ruangan Kelas II, Kelas I & VIP | 85.000 | |||
| 3 | Konseling Ruangan VVIP | 100.000 | |||
| XII TARIF PELAYANAN PEMERIKSAAN ENDOSKOPI | |||||
| NO | JENIS PEMERIKSAAN | KELAS | JUMLAH | ||
| 1 | ESOFAGOGASTRO-DUODENOSKOPI ( EGD ) | KELAS III | 800.000 | ||
| KELAS II | 900.000 | ||||
| KELAS I | 1.000.000 | ||||
| VIP/ VVIP/ RUJUKAN LUAR | 1.200.000 | ||||
| 2 | EGD + LIGASI VARISES ESOFAGUS ( LVE | KELAS III | 1.050.000 | ||
| DENGAN AESCULAP ) Karet MBL Pasien membeli | KELAS II | ||||
| 1.150.000 | |||||
| sendiri | KELAS I | ||||
| 1.250.000 | |||||
| VIP/ VVIP/ RUJUKAN LUAR | 1.500.000 | ||||
| 3 | EGD + LIGASI VARISES ESOFAGUS ( LVE | KELAS III | 1.000.000 | ||
| DENGAN VENTILE ) | KELAS II | ||||
| 1.100.000 | |||||
| KELAS I | 1.200.000 | ||||
| VIP/ VVIP/ RUJUKAN LUAR | 1.400.000 | ||||
| 4 | EGD + BIOPSI | KELAS III | 1.050.000 | ||
| KELAS II | 1.150.000 | ||||
| KELAS I | 1.250.000 | ||||
| VIP/ VVIP/ RUJUKAN LUAR | 1.500.000 | ||||
| 5 | COLONOSKOPI | KELAS III | 1.200.000 | ||
| KELAS II | 1.400.000 | ||||
| KELAS I | 1.600.000 | ||||
| VIP/ VVIP/ RUJUKAN LUAR | 1.800.000 | ||||
| 6 | COLONOSKOPI + BIOPSI | KELAS III | 1.350.000 | ||
| KELAS II | 1.500.000 | ||||
| KELAS I | 1.750.000 | ||||
| VIP/ VVIP/ RUJUKAN LUAR | 1.950.000 | ||||
| 7 | COLONOSKOPI + EKSTRAKSI BENDA ASING | KELAS III | 1.400.000 | ||
| KELAS II | 1.600.000 | ||||
| KELAS I | 1.800.000 | ||||
| VIP/ VVIP/ RUJUKAN LUAR | 2.000.000 | ||||
| XIII TARIF TINDAKAN MEDIS OPERATIF TERENCANA | ||||||
| NO. | PRODUK LAYANAN | TARIF | ||||
| kelas 3 | kelas 2 | KELAS I | utama | VIP | ||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| 1 | Adeno Tonsilectomy (ATE) | 1.980.000 | 2.640.000 | 3.300.000 | 3.960.000 | 4.620.000 |
| 2 | Amputasi above elbow/ below elbow/ metacarpal/ metatarsal | 1.560.000 | 2.080.000 | 2.600.000 | 3.120.000 | 3.640.000 |
| 3 | Amputasi above knee/ below knee | 1.800.000 | 2.400.000 | 3.000.000 | 3.600.000 | 4.200.000 |
| 4 | Amputasi forequarter/ hindquarter/ Syme | 3.000.000 | 4.000.000 | 5.000.000 | 6.000.000 | 7.000.000 |
| 5 | Amputasi Lisfranc/ Chopart | 2.040.000 | 2.720.000 | 3.400.000 | 4.080.000 | 4.760.000 |
| 6 | Amputasi phalang manus/ pedis dengan LA (Local Anaesthesia) | 600.000 | 800.000 | 1.000.000 | 1.200.000 | 1.400.000 |
| 7 | Amputasi phalang manus/ pedis GA (General Anaesthesia) | 960.000 | 1.280.000 | 1.600.000 | 1.920.000 | 2.240.000 |
| 8 | Anuscopy Biopsi dengan LA (Local Anaesthesia) | 300.000 | 400.000 | 500.000 | 600.000 | 700.000 |
| 9 | Anuscopy Biopsi dengan GA (General Anaesthesia) | 420.000 | 560.000 | 700.000 | 840.000 | 980.000 |
| 10 | Appendiktomi | 2.100.000 | 2.400.000 | 3.000.000 | 3.600.000 | 4.200.000 |
| 11 | Appendiktomi dan drainage appendikceal abses/ Drainage of | 2.040.000 | 2.720.000 | 3.400.000 | 4.080.000 | 4.760.000 |
| appendiceal abscess | ||||||
| 12 | Arthrodesis pantalar/ sholuder | 1.920.000 | 2.560.000 | 3.200.000 | 3.840.000 | 4.480.000 |
| 13 | Arthrodesis Ankle/talocrural/ wrist | 1.920.000 | 2.560.000 | 3.200.000 | 3.840.000 | 4.480.000 |
| 14 | Arthrodesis hip/ genu/ triple/ subtalar/ elbow | 2.400.000 | 3.200.000 | 4.000.000 | 4.800.000 | 5.600.000 |
| 15 | Arthrodesis phalang manus/ pedis/ metacarpal/ metatarsal | 1.080.000 | 1.440.000 | 1.800.000 | 2.160.000 | 2.520.000 |
| 16 | Angkat pen dengan LA (Local Anaesthesia) | 480.000 | 640.000 | 800.000 | 960.000 | 1.120.000 |
| 17 | Angkat pen / plate/ screw dengan GA (General Anaesthesia) | 1.920.000 | 2.560.000 | 3.200.000 | 3.840.000 | 4.480.000 |
| 18 | Anoplasty dengan general anestesi | 1.920.000 | 2.560.000 | 3.200.000 | 3.840.000 | 4.480.000 |
| 19 | Anterior/ posterior skleretomi | 1.680.000 | 2.240.000 | 2.800.000 | 3.360.000 | 3.920.000 |
| 20 | Aspirasi Katarak Sekunder | 1.680.000 | 2.240.000 | 2.800.000 | 3.360.000 | 3.920.000 |
| 21 | Atresia ani letak rendah/ anoplasty | 1.500.000 | 2.000.000 | 2.500.000 | 3.000.000 | 3.500.000 |
| 22 | Bilateral Cystectomi/ Sectio secarea + MOW | 2.520.000 | 3.360.000 | 4.200.000 | 5.040.000 | 5.880.000 |
| 23 | Bilateral orchidectomy | 2.040.000 | 2.720.000 | 3.400.000 | 4.080.000 | 4.760.000 |
| 24 | Bone graft iliac/ Allograft/ xenograft/ fibular bone graft | 1.620.000 | 2.160.000 | 2.700.000 | 3.240.000 | 3.780.000 |
| 25 | Batu ginjal dengan general anestesi | 3.120.000 | 4.160.000 | 5.200.000 | 6.240.000 | 7.280.000 |
| 26 | batu ureter/ pyelum dengan GA | 3.180.000 | 4.240.000 | 5.300.000 | 6.360.000 | 7.420.000 |
| 27 | Biopsi dengan general anestesi | 1.620.000 | 2.160.000 | 2.700.000 | 3.240.000 | 3.780.000 |
| 28 | Biopsi dengan lokal anestesi | 180.000 | 240.000 | 300.000 | 360.000 | 420.000 |
| 29 | Businasi dengan lokal anestesi | 270.000 | 360.000 | 450.000 | 540.000 | 630.000 |
| NO. | PRODUK LAYANAN | TARIF | ||||
| kelas 3 | kelas 2 | KELAS I | utama | VIP | ||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| 30 | Cholesistectomy | 2.400.000 | 3.200.000 | 4.000.000 | 4.800.000 | 5.600.000 |
| 31 | Circumsisi dengan GA (General Anaesthesia) | 1.200.000 | 1.600.000 | 2.000.000 | 2.400.000 | 2.800.000 |
| 32 | Circumsisi dengan LA (Lokal Anaesthesia) | 780.000 | 1.040.000 | 1.300.000 | 1.560.000 | 1.820.000 |
| 33 | Closed drainage abses hepair | 1.920.000 | 2.560.000 | 3.200.000 | 3.840.000 | 4.480.000 |
| 34 | Closed tenotomy Achiles (Achilotenotomy)/ Repair tendon | 1.920.000 | 2.560.000 | 3.200.000 | 3.840.000 | 4.480.000 |
| 35 | Complete thyroidectomy/ total tiroidectomy | 2.400.000 | 3.200.000 | 4.000.000 | 4.800.000 | 5.600.000 |
| 36 | Corpus alienum mata dengan LA | 360.000 | 480.000 | 600.000 | 720.000 | 840.000 |
| 37 | Criptorchismus | 2.400.000 | 3.200.000 | 4.000.000 | 4.800.000 | 5.600.000 |
| 38 | Condylectomy / gatarthroplasty | 2.220.000 | 2.960.000 | 3.700.000 | 4.440.000 | 5.180.000 |
| 39 | Cross Incisi dengan lokal anestesi | 360.000 | 480.000 | 600.000 | 720.000 | 840.000 |
| 40 | Cyste conjunctiva Palpebra dengan LA (Local Anaesthesia) | 360.000 | 480.000 | 600.000 | 720.000 | 840.000 |
| 41 | Debridement coxitis TB/ gonitis TB/ arhtritis TB ankle/ incisi & drainage septic arthritis |
2.100.000 | 2.800.000 | 3.500.000 | 4.200.000 | 4.900.000 |
| 42 | Debridement osteomyelitis/ Debridement open fracture/ Excisional debridement of wound infection or burn |
2.100.000 | 2.800.000 | 3.500.000 | 4.200.000 | 4.900.000 |
| 43 | Dilatasi uretra/ bouginasi caterisasi | 600.000 | 800.000 | 1.000.000 | 1.200.000 | 1.400.000 |
| 44 | Disartikulasi ankle | 2.160.000 | 2.880.000 | 3.600.000 | 4.320.000 | 5.040.000 |
| 45 | Disartikulasi Shoulder/ elbow/ knee/ hip | 2.400.000 | 3.200.000 | 4.000.000 | 4.800.000 | 5.600.000 |
| 46 | Disartikulasi wrist | 1.800.000 | 2.400.000 | 3.000.000 | 3.600.000 | 4.200.000 |
| 47 | Disisi Aspirasi Katarak | 1.680.000 | 2.240.000 | 2.800.000 | 3.360.000 | 3.920.000 |
| 48 | Drainage periureteral, abdominal abses/ Open Drainage abses | 2.040.000 | 2.720.000 | 3.400.000 | 4.080.000 | 4.760.000 |
| 49 | Debridemen fraktur terbuka dengan pemasangan eksternal fixal | 2.880.000 | 3.840.000 | 4.800.000 | 5.760.000 | 6.720.000 |
| 50 | Debridemen luka dengan general anestesi | 1.920.000 | 2.560.000 | 3.200.000 | 3.840.000 | 4.480.000 |
| 51 | Echocleasi herdeolum dengan LA (Local Anaesthesia) | 480.000 | 640.000 | 800.000 | 960.000 | 1.120.000 |
| 52 | Echocleasi herdeolum dengan GA | 1.800.000 | 2.400.000 | 3.000.000 | 3.600.000 | 4.200.000 |
| 53 | Eksentrasi orbita | 1.920.000 | 2.560.000 | 3.200.000 | 3.840.000 | 4.480.000 |
| 54 | Eksisi/ eksterpasi Fibroma dengan lokal anestesi | 360.000 | 480.000 | 600.000 | 720.000 | 840.000 |
| 55 | Eksisi clavus dengan lokal anestesi | 360.000 | 480.000 | 600.000 | 720.000 | 840.000 |
| 56 | Eksisi/ eksterpasi ganglion dengan lokal anestesi | 360.000 | 480.000 | 600.000 | 720.000 | 840.000 |
| 57 | Eksisi/ eksterpasi lipoma dengan lokal anestesi | 360.000 | 480.000 | 600.000 | 720.000 | 840.000 |
| NO. | PRODUK LAYANAN | TARIF | ||||
| kelas 3 | kelas 2 | KELAS I | utama | VIP | ||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| 58 | Eksisi/ eksterpasi atheroma dengan lokal anestesi | 360.000 | 480.000 | 600.000 | 720.000 | 840.000 |
| 59 | Eksisi calazion | 480.000 | 640.000 | 800.000 | 960.000 | 1.120.000 |
| 60 | Eksisi ductus thyroglosus/ kista tyroid/ struma/ subtotal tyroidectomy/ Unilateral | 2.160.000 | 2.880.000 | 3.600.000 | 4.320.000 | 5.040.000 |
| 61 | Eksisi fibro adenoma mama (fam)/ Local Excision of lesion of breast | 1.680.000 | 2.240.000 | 2.800.000 | 3.360.000 | 3.920.000 |
| 62 | Eksisi fibro sarcomamae mama | 2.400.000 | 3.200.000 | 4.000.000 | 4.800.000 | 5.600.000 |
| 63 | Eksisi ginecomasti/ Other unilateral subcutaneous | 1.920.000 | 2.560.000 | 3.200.000 | 3.840.000 | 4.480.000 |
| 64 | Eksisi hemangioma | 1.440.000 | 1.920.000 | 2.400.000 | 2.880.000 | 3.360.000 |
| 65 | Eksisi hemangioma komplek | 1.920.000 | 2.560.000 | 3.200.000 | 3.840.000 | 4.480.000 |
| 66 | Eksisi kelenjar inguinal/ Excision of inguinal lymph node | 1.680.000 | 2.240.000 | 2.800.000 | 3.360.000 | 3.920.000 |
| 67 | Eksisi kelenjar liur/ Excision of lesion of salivary gland/ Excision or destruction of lesion or tissue of tounge / partial glossectomy/ other operations on mouth and face | 2.280.000 | 3.040.000 | 3.800.000 | 4.560.000 | 5.320.000 |
| 68 | Eksisi keloid dengan GA (General Anaesthesia) | 1.440.000 | 1.920.000 | 2.400.000 | 2.880.000 | 3.360.000 |
| 69 | Eksisi keloid <5cm/ nevus dengan LA (Local Anaesthesia) | 480.000 | 640.000 | 800.000 | 960.000 | 1.120.000 |
| 70 | Eksisi keloid >5cm/ nevus dengan LA (Local Anaesthesia) | 600.000 | 800.000 | 1.000.000 | 1.200.000 | 1.400.000 |
| 71 | Eksisi mamae aberan bilateral | 1.920.000 | 2.560.000 | 3.200.000 | 3.840.000 | 4.480.000 |
| 72 | Eksisi mamae aberan unilateral | 1.680.000 | 2.240.000 | 2.800.000 | 3.360.000 | 3.920.000 |
| 73 | Eksisi soft tissue tumor | 1.920.000 | 2.560.000 | 3.200.000 | 3.840.000 | 4.480.000 |
| 74 | Eksisi tumor kel.submandibula/ Excision of lesion of salivary gland/ Cysta | 2.160.000 | 2.880.000 | 3.600.000 | 4.320.000 | 5.040.000 |
| radicular | ||||||
| 75 | Eksisi tumor kelenjar leher | 2.160.000 | 2.880.000 | 3.600.000 | 4.320.000 | 5.040.000 |
| 76 | Eksisi tumor multiple/ Excision or destruction of lesion or tissue of skin and | 2.160.000 | 2.880.000 | 3.600.000 | 4.320.000 | 5.040.000 |
| subcutaneous tissue | ||||||
| 77 | Eksisi tumor/ Fibro Adenoma Mamae/ Open biopsy of breast/ Biopsy of skin | 1.680.000 | 2.240.000 | 2.800.000 | 3.360.000 | 3.920.000 |
| and subcutaneous tissue Unilateral dengan GA | ||||||
| 78 | Eksisi tumor/ Open biopsy of breast/ Biopsy of skin and subcutaneous tissue | 1.920.000 | 2.560.000 | 3.200.000 | 3.840.000 | 4.480.000 |
| Bilateral dengan GA | ||||||
| 79 | Eksisi tumor/ Open biopsy of breast/ Biopsy of skin and subcutaneous tissue | 840.000 | 1.120.000 | 1.400.000 | 1.680.000 | 1.960.000 |
| dengan LA | ||||||
| 80 | Eksternal fiksasi pelvis/ wrist | 1.800.000 | 2.400.000 | 3.000.000 | 3.600.000 | 4.200.000 |
| 81 | Eksternal fiksasi tulang panjang | 2.940.000 | 3.920.000 | 4.900.000 | 5.880.000 | 6.860.000 |
| NO. | PRODUK LAYANAN | TARIF | ||||
| kelas 3 | kelas 2 | KELAS I | utama | VIP | ||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| 82 | Ekstirpasi cysta bartolin dengan lokal anestesi | 480.000 | 640.000 | 800.000 | 960.000 | 1.120.000 |
| 83 | Eksterpasi cysta bartolin dengan GA | 1.800.000 | 2.400.000 | 3.000.000 | 3.600.000 | 4.200.000 |
| 84 | Eksterpasi polip portio dengan GA | 1.800.000 | 2.400.000 | 3.000.000 | 3.600.000 | 4.200.000 |
| 85 | Eksterpasi myoma geborn dengan GA | 1.800.000 | 2.400.000 | 3.000.000 | 3.600.000 | 4.200.000 |
| 86 | Ekstirpasi Granuloma dngan GA | 720.000 | 960.000 | 1.200.000 | 1.440.000 | 1.680.000 |
| 87 | Ekstirpasi Granuloma konjuctiva dengan lokal anestesi | 480.000 | 640.000 | 800.000 | 960.000 | 1.120.000 |
| 88 | Ekstirpasi Lithiasis | 360.000 | 480.000 | 600.000 | 720.000 | 840.000 |
| 89 | Ekstirpasi Pterigyum + Jahit | 720.000 | 960.000 | 1.200.000 | 1.440.000 | 1.680.000 |
| 90 | Ekstirpasi tumor + Rekontruksi | 1.620.000 | 2.160.000 | 2.700.000 | 3.240.000 | 3.780.000 |
| 91 | Ekstirpasi tumor/ Kista/ Nevus - biopsi | 1.920.000 | 2.560.000 | 3.200.000 | 3.840.000 | 4.480.000 |
| 92 | Ekstraksi Katarak pasang IOL dengan LA | 1.440.000 | 1.920.000 | 2.400.000 | 2.880.000 | 3.360.000 |
| 93 | Ekstraksi Katarak pasang IOL dengan GA | 1.920.000 | 2.560.000 | 3.200.000 | 3.840.000 | 4.480.000 |
| 94 | Enuclease/ Eviscerasi orbita | 1.800.000 | 2.400.000 | 3.000.000 | 3.600.000 | 4.200.000 |
| 95 | Exstraksi polip nasi | 1.740.000 | 2.320.000 | 2.900.000 | 3.480.000 | 4.060.000 |
| 96 | Extirpasi pteregium dengan lokal anestesi | 360.000 | 480.000 | 600.000 | 720.000 | 840.000 |
| 97 | Extraksi polip recti | 1.140.000 | 1.520.000 | 1.900.000 | 2.280.000 | 2.660.000 |
| 98 | Flap Konjungtiva | 1.140.000 | 1.520.000 | 1.900.000 | 2.280.000 | 2.660.000 |
| 99 | Fraktur dentoalveolar | 1.680.000 | 2.240.000 | 2.800.000 | 3.360.000 | 3.920.000 |
| 100 | Fraktur dentoalveolar + Fraktur mandibula | 2.400.000 | 3.200.000 | 4.000.000 | 4.800.000 | 5.600.000 |
| 101 | Fraktur mandibula segmental | 2.160.000 | 2.880.000 | 3.600.000 | 4.320.000 | 5.040.000 |
| 102 | Fraktur Maxilla LF I | 2.160.000 | 2.880.000 | 3.600.000 | 4.320.000 | 5.040.000 |
| 103 | Fraktur Maxilla LF II - III | 2.400.000 | 3.200.000 | 4.000.000 | 4.800.000 | 5.600.000 |
| 104 | Faktur nasal (tampon + butterfly plaster) | 1.680.000 | 2.240.000 | 2.800.000 | 3.360.000 | 3.920.000 |
| 105 | Fraktur nasal + ORIF | 1.920.000 | 2.560.000 | 3.200.000 | 3.840.000 | 4.480.000 |
| 106 | Ganglion carpi tarsal/ Manus dengan GA (General Anaesthesia) | 1.680.000 | 2.240.000 | 2.800.000 | 3.360.000 | 3.920.000 |
| 107 | Ganglion poplitea | 1.380.000 | 1.840.000 | 2.300.000 | 2.760.000 | 3.220.000 |
| 108 | Haemorroidectomi/ Procedures on homorrhoids Non Circulair | 1.680.000 | 2.240.000 | 2.800.000 | 3.360.000 | 3.920.000 |
| 109 | Haemorroidectomi/ Procedures on homorrhoids Circulair | 2.040.000 | 2.720.000 | 3.400.000 | 4.080.000 | 4.760.000 |
| 110 | Hemiarthroplasty (AMP, Bipolar) | 2.280.000 | 3.040.000 | 3.800.000 | 4.560.000 | 5.320.000 |
| 111 | Hemiarthroplasty (AMP, Bipolar) complicated | 3.180.000 | 4.240.000 | 5.300.000 | 6.360.000 | 7.420.000 |
| 112 | Hemicolectomy/ Open and other right hemicolectomy/ Open and other left | 2.640.000 | 3.520.000 | 4.400.000 | 5.280.000 | 6.160.000 |
| hemicolectomy/ Other and unspecified partial excision of lage intestine/ Open | ||||||
| NO. | PRODUK LAYANAN | TARIF | ||||
| kelas 3 | kelas 2 | KELAS I | utama | VIP | ||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| and other sigmoidectomy | ||||||
| 113 | Hernioraphi with protese/ Other and open repair of direct inguinal hernia with | 1.920.000 | 2.560.000 | 3.200.000 | 3.840.000 | 4.480.000 |
| graft or prothesis/ Other and open repair of indirect inguinal hernia with graft | ||||||
| or prothesis/ Unilateral repair of femoral hernia with graft or prothesis | ||||||
| 114 | Herniotomi hernioraphi anostomosis/ Other and open bilateral repair of direct | 2.160.000 | 2.880.000 | 3.600.000 | 4.320.000 | 5.040.000 |
| inguinal hernia/ Other and open bilateral repair of indirect inguinal hernia/ Other | ||||||
| and open bilateral repair of inguinal hernia, one direct and one indirect/ Other | ||||||
| and open bi | ||||||
| 115 | Herniotomi Unilateral/ Other and open repair of direct inguinal hernia/ Other | 1.680.000 | 2.240.000 | 2.800.000 | 3.360.000 | 3.920.000 |
| and open repair of indirect inguinal hernia/ Other Bilateral femoral herniorrhaph | ||||||
| 116 | Herniotomi Bilateral/ Other and open repair of direct inguinal hernia/ Other | 1.920.000 | 2.560.000 | 3.200.000 | 3.840.000 | 4.480.000 |
| and open repair of indirect inguinal hernia/ Other Bilateral femoral herniorrhap | ||||||
| 117 | Herniotomi pada anak | 1.620.000 | 2.160.000 | 2.700.000 | 3.240.000 | 3.780.000 |
| 118 | Hidrocel, varikokel | 1.680.000 | 2.240.000 | 2.800.000 | 3.360.000 | 3.920.000 |
| 119 | Hirschprung's/ colostomy pada hirsprung's | 2.100.000 | 2.800.000 | 3.500.000 | 4.200.000 | 4.900.000 |
| 120 | Hymenorapi | 1.200.000 | 1.600.000 | 2.000.000 | 2.400.000 | 2.800.000 |
| 121 | Colostomy pada anak | 1.800.000 | 2.400.000 | 3.000.000 | 3.600.000 | 4.200.000 |
| 122 | Incisi abses dengan GA (General Anaesthesia)/ Explorasi corpus alienum | 1.800.000 | 2.400.000 | 3.000.000 | 3.600.000 | 4.200.000 |
| dengan penyulit | ||||||
| 124 | Incisi abces dengan LA (Local Anaesthesia)/ Vena Sectie/ Explorasi corpus | 360.000 | 480.000 | 600.000 | 720.000 | 840.000 |
| alienum simple | ||||||
| 125 | Incisi Hymen Imperforate dengan LA | 480.000 | 640.000 | 800.000 | 960.000 | 1.120.000 |
| 126 | Incisi Hymen Imperforate dengan GA | 840.000 | 1.120.000 | 1.400.000 | 1.680.000 | 1.960.000 |
| 127 | Internal bleeding | 2.640.000 | 3.520.000 | 4.400.000 | 5.280.000 | 6.160.000 |
| 128 | Internal fiksasi fraktur acetabulum | 3.360.000 | 4.480.000 | 5.600.000 | 6.720.000 | 7.840.000 |
| 129 | Internal fiksasi fraktur acetabulum complicated | 4.452.000 | 5.936.000 | 7.420.000 | 8.904.000 | 10.388.000 |
| 130 | Internal fiksasi fraktur carpalia | 1.848.000 | 2.464.000 | 3.080.000 | 3.696.000 | 4.312.000 |
| 131 | Internal fiksasi fraktur clavikula | 2.520.000 | 3.360.000 | 4.200.000 | 5.040.000 | 5.880.000 |
| 132 | Internal fiksasi fraktur clavikula complicated | 3.108.000 | 4.144.000 | 5.180.000 | 6.216.000 | 7.252.000 |
| 133 | Internal fiksasi fraktur collum femur | 3.024.000 | 4.032.000 | 5.040.000 | 6.048.000 | 7.056.000 |
| 134 | Internal fiksasi fraktur collum femur complicated | 3.696.000 | 4.928.000 | 6.160.000 | 7.392.000 | 8.624.000 |
| 135 | Internal fiksasi fraktur costae | 3.360.000 | 4.480.000 | 5.600.000 | 6.720.000 | 7.840.000 |
| NO. | PRODUK LAYANAN | TARIF | ||||
| kelas 3 | kelas 2 | KELAS I | utama | VIP | ||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| 136 | Internal fiksasi fraktur femur dengan DHS complicated | 3.360.000 | 4.480.000 | 5.600.000 | 6.720.000 | 7.840.000 |
| 137 | Internal fiksasi fraktur femur dengan ABP | 3.108.000 | 4.144.000 | 5.180.000 | 6.216.000 | 7.252.000 |
| 138 | Internal fiksasi fraktur femur dengan ABP complicated | 3.276.000 | 4.368.000 | 5.460.000 | 6.552.000 | 7.644.000 |
| 139 | Internal fiksasi fraktur femur dengan K wire | 1.848.000 | 2.464.000 | 3.080.000 | 3.696.000 | 4.312.000 |
| 140 | Internal fiksasi fraktur femur dengan K wire complicated | 3.276.000 | 4.368.000 | 5.460.000 | 6.552.000 | 7.644.000 |
| 141 | Internal fiksasi fraktur femur dengan nail | 1.932.000 | 2.576.000 | 3.220.000 | 3.864.000 | 4.508.000 |
| 142 | Internal fiksasi fraktur femur dengan plate &/ screw | 2.436.000 | 3.248.000 | 4.060.000 | 4.872.000 | 5.684.000 |
| 143 | Internal fiksasi fraktur femur dengan Plate &/ screw complicated | 3.360.000 | 4.480.000 | 5.600.000 | 6.720.000 | 7.840.000 |
| 144 | Internal fiksasi fraktur femur dengan DHS | 3.108.000 | 4.144.000 | 5.180.000 | 6.216.000 | 7.252.000 |
| 145 | Internal fiksasi fraktur fibula | 2.352.000 | 3.136.000 | 3.920.000 | 4.704.000 | 5.488.000 |
| 146 | Internal fiksasi fraktur fibula complication | 3.192.000 | 4.256.000 | 5.320.000 | 6.384.000 | 7.448.000 |
| 147 | Internal fiksasi fraktur humerus | 2.520.000 | 3.360.000 | 4.200.000 | 5.040.000 | 5.880.000 |
| 148 | Internal fiksasi fraktur humerus complicated | 3.360.000 | 4.480.000 | 5.600.000 | 6.720.000 | 7.840.000 |
| 149 | Internal fiksasi fraktur mandibula | 2.688.000 | 3.584.000 | 4.480.000 | 5.376.000 | 6.272.000 |
| 150 | Internal fiksasi fraktur maxila | 2.940.000 | 3.920.000 | 4.900.000 | 5.880.000 | 6.860.000 |
| 151 | Internal fiksasi fraktur metacarpal | 1.848.000 | 2.464.000 | 3.080.000 | 3.696.000 | 4.312.000 |
| 152 | Internal fiksasi fraktur Metacarpal complicated | 2.268.000 | 3.024.000 | 3.780.000 | 4.536.000 | 5.292.000 |
| 153 | Internal fiksasi fraktur olecranon | 2.436.000 | 3.248.000 | 4.060.000 | 4.872.000 | 5.684.000 |
| 154 | Internal fiksasi fraktur olecranon complicated | 3.276.000 | 4.368.000 | 5.460.000 | 6.552.000 | 7.644.000 |
| 155 | Internal fiksasi fraktur Patella | 2.352.000 | 3.136.000 | 3.920.000 | 4.704.000 | 5.488.000 |
| 156 | Internal fiksasi fraktur Patella complicated | 3.192.000 | 4.256.000 | 5.320.000 | 6.384.000 | 7.448.000 |
| 157 | Internal fiksasi fraktur pelvis | 3.108.000 | 4.144.000 | 5.180.000 | 6.216.000 | 7.252.000 |
| 158 | Internal fiksasi fraktur pelvis complicated | 4.116.000 | 5.488.000 | 6.860.000 | 8.232.000 | 9.604.000 |
| 159 | Internal fiksasi fraktur Phalang | 2.436.000 | 3.248.000 | 4.060.000 | 4.872.000 | 5.684.000 |
| 160 | Internal fiksasi fraktur Phalang complicated | 3.024.000 | 4.032.000 | 5.040.000 | 6.048.000 | 7.056.000 |
| 161 | Internal fiksasi fraktur radius | 1.848.000 | 2.464.000 | 3.080.000 | 3.696.000 | 4.312.000 |
| 162 | Internal fiksasi fraktur radius complicated | 3.276.000 | 4.368.000 | 5.460.000 | 6.552.000 | 7.644.000 |
| 163 | Internal fiksasi fraktur radius ulna | 2.352.000 | 3.136.000 | 3.920.000 | 4.704.000 | 5.488.000 |
| 164 | Internal fiksasi fraktur radius ulna complicated | 3.360.000 | 4.480.000 | 5.600.000 | 6.720.000 | 7.840.000 |
| 165 | Internal fiksasi fraktur scapula | 1.932.000 | 2.576.000 | 3.220.000 | 3.864.000 | 4.508.000 |
| 166 | Internal fiksasi fraktur scapula complicated | 3.276.000 | 4.368.000 | 5.460.000 | 6.552.000 | 7.644.000 |
| 167 | Internal fiksasi fraktur symphisis pubis | 1.848.000 | 2.464.000 | 3.080.000 | 3.696.000 | 4.312.000 |
| NO. | PRODUK LAYANAN | TARIF | ||||
| kelas 3 | kelas 2 | KELAS I | utama | VIP | ||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| 168 | Internal fiksasi fraktur symphisis pubis complicated | 3.318.000 | 4.424.000 | 5.530.000 | 6.636.000 | 7.742.000 |
| 169 | Internal fiksasi fraktur tibia | 2.352.000 | 3.136.000 | 3.920.000 | 4.704.000 | 5.488.000 |
| 170 | Internal fiksasi fraktur tibia complicated | 3.108.000 | 4.144.000 | 5.180.000 | 6.216.000 | 7.252.000 |
| 171 | Internal fiksasi fraktur tibia fibula/ repair tendon fleksor/ ekstensor | 2.436.000 | 3.248.000 | 4.060.000 | 4.872.000 | 5.684.000 |
| pedis/ manus multiple | ||||||
| 172 | Internal fiksasi fraktur tibia plateau | 2.856.000 | 3.808.000 | 4.760.000 | 5.712.000 | 6.664.000 |
| 173 | Internal fiksasi fraktur tibia plateau complicated | 3.528.000 | 4.704.000 | 5.880.000 | 7.056.000 | 8.232.000 |
| 174 | Internal fiksasi fraktur ulna | 2.352.000 | 3.136.000 | 3.920.000 | 4.704.000 | 5.488.000 |
| 175 | Internal fiksasi fraktur ulna complicated | 3.276.000 | 4.368.000 | 5.460.000 | 6.552.000 | 7.644.000 |
| 176 | Invaginasi | 2.520.000 | 3.360.000 | 4.200.000 | 5.040.000 | 5.880.000 |
| 177 | Iridektomi/ Vitrektomi | 1.260.000 | 1.680.000 | 2.100.000 | 2.520.000 | 2.940.000 |
| 178 | Irigasi sinus dengan LA (Local Anaesthesia) | 360.000 | 480.000 | 600.000 | 720.000 | 840.000 |
| 179 | Irigasi sinus dengan GA (General Anaesthesia) | 1.020.000 | 1.360.000 | 1.700.000 | 2.040.000 | 2.380.000 |
| 180 | Jahit Lid Margin | 1.680.000 | 2.240.000 | 2.800.000 | 3.360.000 | 3.920.000 |
| 181 | Jahit luka diwajah/ Suture of laceration of lip/ Suture of laceration of palate/ | 1.680.000 | 2.240.000 | 2.800.000 | 3.360.000 | 3.920.000 |
| Suture of laceration of other part of mouth dengan GA (General Anaesthesia) | ||||||
| 182 | Jahit luka diwajah/ Suture of laceration of lip/ Suture of laceration of palate/ | 390.000 | 520.000 | 650.000 | 780.000 | 910.000 |
| Suture of laceration of other part of mouth dengan LA (Local Anaesthesia) | ||||||
| 183 | Jahit Palpebra Kecil | 330.000 | 440.000 | 550.000 | 660.000 | 770.000 |
| 184 | Kanalisasi lakrimal | 1.620.000 | 2.160.000 | 2.700.000 | 3.240.000 | 3.780.000 |
| 185 | Kehamilan Ektopik Terganggu (KET) | 2.520.000 | 3.360.000 | 4.200.000 | 5.040.000 | 5.880.000 |
| 186 | Labio genatopalatoschisis/ Palatoplasty | 2.280.000 | 3.040.000 | 3.800.000 | 4.560.000 | 5.320.000 |
| 187 | Labioplasti/ Repair of cleft lip | 1.920.000 | 2.560.000 | 3.200.000 | 3.840.000 | 4.480.000 |
| 188 | Laminoplasty/ laminectomy/ Debridement TB tulang belakang/ Spinal fusion | 3.300.000 | 4.400.000 | 5.500.000 | 6.600.000 | 7.700.000 |
| Discectomy/ desectomy/ tanpa instrumentasi | ||||||
| 189 | Laminoplasty/ laminectomy/ Debridement TB tulang belakang dengan | 4.800.000 | 6.400.000 | 8.000.000 | 9.600.000 | 11.200.000 |
| instrumentasi/ Spinal fusion | ||||||
| 190 | Laparatomi pada anak | 2.520.000 | 3.360.000 | 4.200.000 | 5.040.000 | 5.880.000 |
| 191 | Laparatomy eksplorasi karena trauma tumpul/ tajam/ Internal bleeding | 2.760.000 | 3.680.000 | 4.600.000 | 5.520.000 | 6.440.000 |
| 192 | Laparatomy peritonitis | 2.640.000 | 3.520.000 | 4.400.000 | 5.280.000 | 6.160.000 |
| 193 | Laparatomy tumor abdomen diluar usus/ laparatomy dengan colostomy | 2.640.000 | 3.520.000 | 4.400.000 | 5.280.000 | 6.160.000 |
| 194 | Laparatomy tumor usus reseksi sambung usus | 2.760.000 | 3.680.000 | 4.600.000 | 5.520.000 | 6.440.000 |
| NO. | PRODUK LAYANAN | TARIF | ||||
| kelas 3 | kelas 2 | KELAS I | utama | VIP | ||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| 195 | Mandibulektomie partial dengan rekontruksi ( Reseksi Mandibula ) | 2.820.000 | 3.760.000 | 4.700.000 | 5.640.000 | 6.580.000 |
| 196 | Maksilektomie partialis | 2.640.000 | 3.520.000 | 4.400.000 | 5.280.000 | 6.160.000 |
| 197 | Miles prosedur/ Anterior resection of rectum with synchronous colostomy | 4.800.000 | 6.400.000 | 8.000.000 | 9.600.000 | 11.200.000 |
| 198 | Miomectomi | 1.920.000 | 2.560.000 | 3.200.000 | 3.840.000 | 4.480.000 |
| 199 | MOW laparascopic | 1.080.000 | 1.440.000 | 1.800.000 | 2.160.000 | 2.520.000 |
| 200 | MOW mini lap | 900.000 | 1.200.000 | 1.500.000 | 1.800.000 | 2.100.000 |
| 201 | Nefrektomi/ Pyelotomy/ Complete Nephrectomy | 3.300.000 | 4.400.000 | 5.500.000 | 6.600.000 | 7.700.000 |
| 202 | Odontectomy | 2.520.000 | 3.360.000 | 4.200.000 | 5.040.000 | 5.880.000 |
| 203 | Open biopsi/ Excision of the bone/ Pemasangan body jacket | 1.320.000 | 1.760.000 | 2.200.000 | 2.640.000 | 3.080.000 |
| 204 | Operasi avulsi PCL/ ACL | 2.640.000 | 3.520.000 | 4.400.000 | 5.280.000 | 6.160.000 |
| 205 | Operculectomy/ Odontectomy (Germinectomy) | 2.520.000 | 3.360.000 | 4.200.000 | 5.040.000 | 5.880.000 |
| 206 | Orchidectomi + Orchidopexy contra lateral/ Repair of testis | 2.340.000 | 3.120.000 | 3.900.000 | 4.680.000 | 5.460.000 |
| 207 | Orchidopeksi/ Unilateral orchidectomy | 1.680.000 | 2.240.000 | 2.800.000 | 3.360.000 | 3.920.000 |
| 208 | Osteotomy | 2.220.000 | 2.960.000 | 3.700.000 | 4.440.000 | 5.180.000 |
| 209 | Other reconstruction of the toe | 1.500.000 | 2.000.000 | 2.500.000 | 3.000.000 | 3.500.000 |
| 210 | Other reconstructive procedure of the shoulder/ Bristow | 2.700.000 | 3.600.000 | 4.500.000 | 5.400.000 | 6.300.000 |
| 211 | Pancreatectomy | 3.900.000 | 5.200.000 | 6.500.000 | 7.800.000 | 9.100.000 |
| 212 | Parasintese camera anterior/ incisi cornea dengan LA (Local Anaesthesia) | 300.000 | 400.000 | 500.000 | 600.000 | 700.000 |
| 213 | Pemasangan skeletal traksi | 300.000 | 400.000 | 500.000 | 600.000 | 700.000 |
| 214 | Pemasangan WSD | 600.000 | 800.000 | 1.000.000 | 1.200.000 | 1.400.000 |
| 215 | Pelepasan eksternal fiksasi dengan LA (Local Anaesthesia) | 780.000 | 1.040.000 | 1.300.000 | 1.560.000 | 1.820.000 |
| 216 | Pelepasan eksternal fiksasi dengan GA (General Anaesthesia) | 1.320.000 | 1.760.000 | 2.200.000 | 2.640.000 | 3.080.000 |
| 217 | Pencabutan gigi dengan komplikasi dengan LA | 180.000 | 240.000 | 300.000 | 360.000 | 420.000 |
| 218 | Pengambilan implant ABP | 1.920.000 | 2.560.000 | 3.200.000 | 3.840.000 | 4.480.000 |
| 219 | Pengambilan implant DHS | 1.920.000 | 2.560.000 | 3.200.000 | 3.840.000 | 4.480.000 |
| 220 | Pengambilan implant pelvis | 1.920.000 | 2.560.000 | 3.200.000 | 3.840.000 | 4.480.000 |
| 221 | Pengambilan implant tulang belakang | 2.160.000 | 2.880.000 | 3.600.000 | 4.320.000 | 5.040.000 |
| 222 | Pengambilan intramedulary nail (femur, tibia) | 1.680.000 | 2.240.000 | 2.800.000 | 3.360.000 | 3.920.000 |
| 223 | Pengambilan K Wire dengan LA/ injeksi intraartikuler | 450.000 | 600.000 | 750.000 | 900.000 | 1.050.000 |
| 224 | Pengambilan plate tulang panjang, termasuk implant symphisis pubis complicat | 1.920.000 | 2.560.000 | 3.200.000 | 3.840.000 | 4.480.000 |
| 225 | Pengambilan plate tulang panjang, termasuk implant symphisis pubis/ | 1.680.000 | 2.240.000 | 2.800.000 | 3.360.000 | 3.920.000 |
| K Wire dengan GA (General Anaesthesia) | ||||||
| NO. | PRODUK LAYANAN | TARIF | ||||
| kelas 3 | kelas 2 | KELAS I | utama | VIP | ||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| 226 | Pengelolaan simple mandibula maksila (reposisi/ wirring) dengan GA | 2.160.000 | 2.880.000 | 3.600.000 | 4.320.000 | 5.040.000 |
| 227 | Penutupan stoma/ Closure of stuma of small intestine/ Closure of stoma | 2.280.000 | 3.040.000 | 3.800.000 | 4.560.000 | 5.320.000 |
| of large intestine | ||||||
| 228 | Perianal fistulotomi/ fistulectomy | 2.040.000 | 2.720.000 | 3.400.000 | 4.080.000 | 4.760.000 |
| 229 | Phaco and aspiration of catarac | 1.680.000 | 2.240.000 | 2.800.000 | 3.360.000 | 3.920.000 |
| 230 | Potong colostomy | 360.000 | 480.000 | 600.000 | 720.000 | 840.000 |
| 231 | Pungsi | 180.000 | 240.000 | 300.000 | 360.000 | 420.000 |
| 232 | Rawat luka Nekrose | 390.000 | 520.000 | 650.000 | 780.000 | 910.000 |
| 233 | Rawat luka bakar | 150.000 | 200.000 | 250.000 | 300.000 | 350.000 |
| 234 | Re hechting dengan LA (Local Anaesthesia) | 240.000 | 320.000 | 400.000 | 480.000 | 560.000 |
| 235 | Re hechting dengan GA pada burst abdomen | 1.500.000 | 2.000.000 | 2.500.000 | 3.000.000 | 3.500.000 |
| 236 | Recontruksi palpebra/ Blepharoplasty | 1.560.000 | 2.080.000 | 2.600.000 | 3.120.000 | 3.640.000 |
| 237 | Reduksi macrodactili | 1.260.000 | 1.680.000 | 2.100.000 | 2.520.000 | 2.940.000 |
| 238 | Rekonstruksi bunion | 1.560.000 | 2.080.000 | 2.600.000 | 3.120.000 | 3.640.000 |
| 239 | Rekonstruksi CTEV | 2.880.000 | 3.840.000 | 4.800.000 | 5.760.000 | 6.720.000 |
| 240 | Rekonstruksi polidaktili/ sindaktili | 1.920.000 | 2.560.000 | 3.200.000 | 3.840.000 | 4.480.000 |
| 241 | Rekontruksi digiti | 1.560.000 | 2.080.000 | 2.600.000 | 3.120.000 | 3.640.000 |
| 242 | Rekontruksi prolap iris | 1.260.000 | 1.680.000 | 2.100.000 | 2.520.000 | 2.940.000 |
| 243 | Rekonstruksi Vesika | 2.400.000 | 3.200.000 | 4.000.000 | 4.800.000 | 5.600.000 |
| 244 | Release de Quervain tenosynovitis/ triger finger dengan LA (Local Anaesthesia) | 960.000 | 1.280.000 | 1.600.000 | 1.920.000 | 2.240.000 |
| 245 | Release Kontraktur luas | 2.640.000 | 3.520.000 | 4.400.000 | 5.280.000 | 6.160.000 |
| 246 | Release torticolis | 1.920.000 | 2.560.000 | 3.200.000 | 3.840.000 | 4.480.000 |
| 247 | Release kontraktur/ Relaxation of scar or web contracture of skin/ fasciotomy | 1.920.000 | 2.560.000 | 3.200.000 | 3.840.000 | 4.480.000 |
| 248 | Repair anus | 2.460.000 | 3.280.000 | 4.100.000 | 4.920.000 | 5.740.000 |
| 249 | Repair hypospadia/ Repair of hypospadias or epispadias | 3.900.000 | 5.200.000 | 6.500.000 | 7.800.000 | 9.100.000 |
| 250 | Repair laserasi konjungtiva/ kornea/ sclera | 1.680.000 | 2.240.000 | 2.800.000 | 3.360.000 | 3.920.000 |
| 251 | Repair recto vaginal fistula | 3.600.000 | 4.800.000 | 6.000.000 | 7.200.000 | 8.400.000 |
| 252 | Repair tendon achiles | 1.920.000 | 2.560.000 | 3.200.000 | 3.840.000 | 4.480.000 |
| 253 | Repair tendon achiles complicated | 2.280.000 | 3.040.000 | 3.800.000 | 4.560.000 | 5.320.000 |
| 254 | Repair tendon fleksor/ ekstensor pedis/ manus (1 tendon) | 1.440.000 | 1.920.000 | 2.400.000 | 2.880.000 | 3.360.000 |
| 255 | Repair tendon patella | 1.680.000 | 2.240.000 | 2.800.000 | 3.360.000 | 3.920.000 |
| 256 | Repair tendon patella complicated | 2.340.000 | 3.120.000 | 3.900.000 | 4.680.000 | 5.460.000 |
| NO. | PRODUK LAYANAN | TARIF | ||||
| kelas 3 | kelas 2 | KELAS I | utama | VIP | ||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| 257 | Repair Total/ sub total perianal ruptur | 2.640.000 | 3.520.000 | 4.400.000 | 5.280.000 | 6.160.000 |
| 258 | Repair Total/ sub total perianal ruptur late/ old | 3.300.000 | 4.400.000 | 5.500.000 | 6.600.000 | 7.700.000 |
| 259 | Repair trauma hepar | 2.760.000 | 3.680.000 | 4.600.000 | 5.520.000 | 6.440.000 |
| 260 | Repair uracus | 2.280.000 | 3.040.000 | 3.800.000 | 4.560.000 | 5.320.000 |
| 261 | Reposisi cornea | 1.260.000 | 1.680.000 | 2.100.000 | 2.520.000 | 2.940.000 |
| 262 | Reposisi inversio uteri dengan GA | 480.000 | 640.000 | 800.000 | 960.000 | 1.120.000 |
| 263 | Reposisi tertutup fraktur dan imobilisasi plaster cast/ gip dengan GA | 1.080.000 | 1.440.000 | 1.800.000 | 2.160.000 | 2.520.000 |
| (General Anaesthesia) | ||||||
| 264 | Reposisi tertutup fraktur dan imobilisasi plaster cast/ gip dengan LA | 660.000 | 880.000 | 1.100.000 | 1.320.000 | 1.540.000 |
| (Local Anaesthesia) | ||||||
| 265 | Revisi ruptur gaster/ other gastroenterostomy | 3.120.000 | 4.160.000 | 5.200.000 | 6.240.000 | 7.280.000 |
| 266 | Salphingo ooverectomy Bilateral/ perlekatan | 2.580.000 | 3.440.000 | 4.300.000 | 5.160.000 | 6.020.000 |
| 267 | Salphingo ooverectomy Unilateral | 2.460.000 | 3.280.000 | 4.100.000 | 4.920.000 | 5.740.000 |
| 268 | Secondari repair ephisiotomi | 960.000 | 1.280.000 | 1.600.000 | 1.920.000 | 2.240.000 |
| 269 | Sectio alta/ Other cystotomy ( batu buli - buli ) | 2.280.000 | 3.040.000 | 3.800.000 | 4.560.000 | 5.320.000 |
| 270 | Sectio sesaria | 2.460.000 | 3.280.000 | 4.100.000 | 4.920.000 | 5.740.000 |
| 271 | Sectio Sesaria pada Gemmely/ Sectio sesaria + miomektomi/ Sectio | 2.760.000 | 3.680.000 | 4.600.000 | 5.520.000 | 6.440.000 |
| Sesaria + Sistektotomi/ sectio sesaria + ovarektomi | ||||||
| 272 | Sequestrectomy/ Saucerization | 1.920.000 | 2.560.000 | 3.200.000 | 3.840.000 | 4.480.000 |
| 273 | Skin graf : Free skin graft/ Free skin graft not otherwise specified/ Full-tickness | 2.160.000 | 2.880.000 | 3.600.000 | 4.320.000 | 5.040.000 |
| skin graft to other sites/ Skin graff flap sederhana | ||||||
| 274 | Supra vaginal histrectomy | 2.700.000 | 3.600.000 | 4.500.000 | 5.400.000 | 6.300.000 |
| 275 | Suprapubic prostatectomi/ Suprapubic prostatectomy/ Transurethral | 2.640.000 | 3.520.000 | 4.400.000 | 5.280.000 | 6.160.000 |
| prostatectomy/ Retropubic prostatectomy (BHP) | ||||||
| 276 | Tendon achiles lengthening/ adductor tenotomy off the hip osteoclasis/ other | 1.920.000 | 2.560.000 | 3.200.000 | 3.840.000 | 4.480.000 |
| tendon lengthening | ||||||
| 277 | Tendon transfer for stabilization of patella | 2.880.000 | 3.840.000 | 4.800.000 | 5.760.000 | 6.720.000 |
| 278 | Tonsilektomi | 1.680.000 | 2.240.000 | 2.800.000 | 3.360.000 | 3.920.000 |
| 279 | Tracheostomy dengan LA | 660.000 | 880.000 | 1.100.000 | 1.320.000 | 1.540.000 |
| 280 | Tubektomie | 1.800.000 | 2.400.000 | 3.000.000 | 3.600.000 | 4.200.000 |
| 281 | Unilateral extended simple mastectomy/ Unilateral radical mastectomy/ | 3.180.000 | 4.240.000 | 5.300.000 | 6.360.000 | 7.420.000 |
| Modified radical mastectomy | ||||||
| NO. | PRODUK LAYANAN | TARIF | ||||
| kelas 3 | kelas 2 | KELAS I | utama | VIP | ||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| 282 | Uretero litotomi | 2.340.000 | 3.120.000 | 3.900.000 | 4.680.000 | 5.460.000 |
| 283 | Vaginal histrectomy | 3.600.000 | 4.800.000 | 6.000.000 | 7.200.000 | 8.400.000 |
| 284 | Vasectomi | 1.680.000 | 2.240.000 | 2.800.000 | 3.360.000 | 3.920.000 |
| 285 | Vena Sectie dengan LA | 270.000 | 360.000 | 450.000 | 540.000 | 630.000 |
| 286 | Vulvektomie dengan GA | 1.920.000 | 2.560.000 | 3.200.000 | 3.840.000 | 4.480.000 |
| 287 | Curetage abortus incomplet | 415.000 | 1.133.000 | 1.192.000 | 1.430.400 | 1.668.800 |
| 288 | Curatage dead conceptus/Blighted ovum/menometrorargia/missed abortion | 665.000 | 1.815.450 | 1.906.500 | 2.287.800 | 2.669.100 |
| 289 | Curetage Molahidatidosa | 915.000 | 2.498.000 | 2.622.800 | 3.147.360 | 3.671.920 |
| XIV TARIF RAWAT PEMULIHAN (RECOVERY ROOM/RR) | ||||||||
| NO | KATEGORI TINDAKAN | JUMLAH | ||||||
| 1 | Recovery Room | 94.900 | ||||||
| XV A. TARIF TINDAKAN MEDIS OPERATIF PADA KLINIK GIGI DAN MULUT | ||||||||
| NO | JENIS TINDAKAN | KELAS III | KELAS II | |||||
| JUMLAH | JUMLAH | |||||||
| 1 | KECIL I | 504.000 | 672.000 | |||||
| 2 | KECIL II | 672.000 | 896.000 | |||||
| 3 | SEDANG I | 1.344.000 | 1.792.000 | |||||
| 4 | SEDANG II | 2.940.000 | 3.360.000 | |||||
| 5 | BESAR I | 4.452.000 | 5.936.000 | |||||
| 6 | BESAR II | 4.704.000 | 6.272.000 | |||||
| 7 | KHUSUS I | 5.174.400 | 6.899.200 | |||||
| 8 | KHUSUS II | 6.232.800 | 8.310.400 | |||||
| NO | JENIS TINDAKAN | KELAS I | VIP | |||||
| JUMLAH | JUMLAH | |||||||
| 1 | KECIL I | 840.000 | 1.008.000 | |||||
| 2 | KECIL II | 1.120.000 | 1.344.000 | |||||
| 3 | SEDANG I | 2.240.000 | 2.688.000 | |||||
| 4 | SEDANG II | 4.200.000 | 5.040.000 | |||||
| 5 | BESAR I | 7.420.000 | 8.904.000 | |||||
| 6 | BESAR II | 7.840.000 | 9.408.000 | |||||
| 7 | KHUSUS I | 8.624.000 | 10.348.000 | |||||
| 8 | KHUSUS II | 10.388.000 | 12.465.600 | |||||
| NO | JENIS TINDAKAN | VVIP | ||||||
| JUMLAH | ||||||||
| 1 | KECIL I | 1.276.000 | ||||||
| 2 | KECIL II | 1.568.000 | ||||||
| 3 | SEDANG I | 3.136.000 | ||||||
| 4 | SEDANG II | 5.880.000 | ||||||
| 5 | BESAR I | 10.388.000 | ||||||
| 6 | BESAR II | 10.976.000 | ||||||
| 7 | KHUSUS I | 12.098.800 | ||||||
| 8 | KHUSUS II | 14.543.200 | ||||||
| B. TARIF TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF PADA KLINIK GIGI DAN MULUT | ||||||||
| NO | KELAS PERAWATAN | JUMLAH | ||||||
| 1 | KECIL | 85.000 | ||||||
| 2 | SEDANG I | 100.000 | ||||||
| 3 | SEDANG II | 150.000 | ||||||
| 4 | BESAR I | 300.000 | ||||||
| 5 | BESAR II | 500.000 | ||||||
| 6 | KHUSUS I | 700.000 | ||||||
| 7 | KHUSUS II | 1.000.000 | ||||||
| C. TARIF PELAYANAN SPESIALIS KONSERVASI GIGI | ||||||||
| NO | KELAS PERAWATAN | JUMLAH | ||||||
| 1 | Relief of pain (Eugenol, TS) | 85.000 | ||||||
| 2 | Devitalisasi pulpa (Arsen, Pulperyl, TS) | 85.000 | ||||||
| 3 | Pulp capping (Liner, GIC, TS) | 180.000 | ||||||
| 4 | Accses opening (Open bur) | 85.000 | ||||||
| 5 | Aff tumpatan besar (Amalgam, Composite) | 120.000 | ||||||
| 6 | Aff tumpatan kecil (Amalgam, Composite) | 85.000 | ||||||
| 7 | Tumpatan composite 1 bidang | 180.000 | ||||||
| 8 | Tumpatan composite 2 / 3 bidang | 300.000 | ||||||
| 9 | Tumpatan GIC 1 bidang | 150.000 | ||||||
| 10 | veneer direct | 400.000 | ||||||
| 11 | Veneer direct (Adoro) | 1.400.000 | ||||||
| 12 | Tumpatan Sandwich | 350.000 | ||||||
| 13 | Resementasi | 150.000 | ||||||
| 14 | Dressing (CaOH) | 100.000 | ||||||
| 15 | - Perawatan saluran akar 1/2 SA (4X kunjungan, tdk dgn foto) | 1.000.000 | ||||||
| - Per kunjungan Px (1x) | 250.000 | |||||||
| 16 | - Perawatan saluran akar 3/4/5 SA (4X kunjungan, tdk dgn foto) | 1.200.000 | ||||||
| - Per kunjungan Px (1x) | 300.000 | |||||||
| 17 | One visit endodontic 1/2 SA (tidak dengan foto) | 1.200.000 | ||||||
| 18 | One visit endodontic 3/4/5 SA | 1.400.000 | ||||||
| 19 | - Pasak | 150.000 | ||||||
| - Core build Up | 300.000 | |||||||
| 20 | - Temporary crown | 85.000 | ||||||
| - Crown Adoro | 1.250.000 | |||||||
| - Apeksifikasi | 500.000 | |||||||
| XVI TARIF TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF | |||||||
| NO | JENIS | KELAS III | KELAS II | ||||
| PEMERIKSAAN | JUMLAH | JUMLAH | |||||
| 1 | KECIL 1 | 20.800 | 28.600 | ||||
| KECIL 2 | 31.200 | 39.000 | |||||
| 2 | SEDANG 1 | 41.600 | 49.400 | ||||
| SEDANG 2 | 70.200 | 78.000 | |||||
| 3 | BESAR 1 | 102.700 | 110.500 | ||||
| BESAR 2 | 148.200 | 156.000 | |||||
| 4 | KHUSUS 1 | 174.200 | 195.000 | ||||
| KHUSUS 2 | 323.700 | 344.500 | |||||
| KHUSUS 3 | 450.000 | 480.000 | |||||
| KHUSUS 4 | 1.200.000 | 1.276.800 | |||||
| NO | JENIS | KELAS I | VIP | ||||
| PEMERIKSAAN | JUMLAH | JUMLAH | |||||
| 1 | KECIL 1 | 36.400 | 44.200 | ||||
| KECIL 2 | 48.100 | 57.200 | |||||
| 2 | SEDANG 1 | 61.100 | 72.800 | ||||
| SEDANG 2 | 97.500 | 117.000 | |||||
| 3 | BESAR 1 | 139.100 | 167.700 | ||||
| BESAR 2 | 195.000 | 234.000 | |||||
| 4 | KHUSUS 1 | 243.100 | 291.200 | ||||
| KHUSUS 2 | 431.600 | 518.700 | |||||
| KHUSUS 3 | 608.000 | 730.000 | |||||
| KHUSUS 4 | 1.596.000 | 1.920.000 | |||||
| NO | JENIS | VVIP | |||||
| PEMERIKSAAN | JUMLAH | ||||||
| 1 | KECIL 1 | 52.000 | |||||
| KECIL 2 | 66.300 | ||||||
| 2 | SEDANG 1 | 84.500 | |||||
| SEDANG 2 | 136.500 | ||||||
| 3 | BESAR 1 | 196.300 | |||||
| BESAR 2 | 273.000 | ||||||
| 4 | KHUSUS 1 | 317.200 | |||||
| KHUSUS 2 | 605.800 | ||||||
| KHUSUS 3 | 855.000 | ||||||
| KHUSUS 4 | 2.244.000 | ||||||
| XVII TARIF PELAYANAN KEBIDANAN A. TARIF PERSALINAN NORMAL |
|||||
| NO | KELAS PERAWATAN |
JENIS TINDAKAN | JUMLAH | ||
| 1 | KELAS III | PERSALINAN NORMAL OLEH : | |||
| - DOKTER SPESIALIS | 691.600 | ||||
| - DOKTER UMUM/ASISTEN | 562.900 | ||||
| - BIDAN | 474.500 | ||||
| 2 | KELAS II | PERSALINAN NORMAL OLEH : | |||
| - DOKTER SPESIALIS | 864.500 | ||||
| - DOKTER UMUM/ASISTEN | 702.000 | ||||
| - BIDAN | 711.100 | ||||
| 3 | KELAS I | PERSALINAN NORMAL OLEH : | |||
| - DOKTER SPESIALIS | 1.033.500 | ||||
| - DOKTER UMUM/ASISTEN | 871.000 | ||||
| - BIDAN | 763.100 | ||||
| 4 | VIP | PERSALINAN NORMAL OLEH : | |||
| - DOKTER SPESIALIS | 1.202.500 | ||||
| - DOKTER UMUM/ASISTEN | 1.040.000 | ||||
| - BIDAN | 932.100 | ||||
| 5 | VVIP | PERSALINAN NORMAL OLEH : | |||
| - DOKTER SPESIALIS | 1.371.500 | ||||
| - DOKTER UMUM/ASISTEN | 1.209.000 | ||||
| - BIDAN | 1.101.100 | ||||
| B. TARIF PERSALINAN DENGAN TINDAKAN (Vacum Ekstraksi/ Forcep/ | |||||
| NO | KELAS PERAWATAN |
JENIS TINDAKAN | JUMLAH | ||
| 1 | KELAS III | TINDAKAN OLEH : | |||
| - DOKTER SPESIALIS | 1.300.000 | ||||
| - DOKTER UMUM/ASISTEN | 975.000 | ||||
| - BIDAN | 650.000 | ||||
| 2 | KELAS II | TINDAKAN OLEH : | |||
| - DOKTER SPESIALIS | 1.625.000 | ||||
| - DOKTER UMUM/ASISTEN | 1.218.100 | ||||
| - BIDAN | 812.500 | ||||
| 3 | KELAS I | TINDAKAN OLEH : | |||
| - DOKTER SPESIALIS | 1.950.000 | ||||
| - DOKTER UMUM/ASISTEN | 1.543.100 | ||||
| - BIDAN | 1.137.500 | ||||
| 4 | VIP | TINDAKAN OLEH : | |||
| - DOKTER SPESIALIS | 2.275.000 | ||||
| - DOKTER UMUM/ASISTEN | 1.868.100 | ||||
| - BIDAN | 1.462.500 | ||||
| 5 | VVIP | TINDAKAN OLEH : | |||
| - DOKTER SPESIALIS | 1.040.000 | ||||
| - DOKTER UMUM/ASISTEN | 877.240 | ||||
| - BIDAN | 1.787.500 | ||||
| XVIII. TARIF PEMERIKSAAN LABORATORIUM 1. PEMERIKSAAN PATOLOGI KLINIK |
|||||||||||||
| PARAMETER PEMERIKSAAN | |||||||||||||
| RWT JALAN/KLAS III | KELAS II/I/UGD | KELAS VIP/ICU | KELAS VVIP/CITO | ||||||||||
| JUMLAH | JUMLAH | JUMLAH | JUMLAH | ||||||||||
| DL (DARAH LENGKAP) 3 DIFF. | 50.000 | 55.000 | 60.000 | 65.000 | |||||||||
| DL (DARAH LENGKAP) 5 DIFF. | 75.000 | 80.000 | 85.000 | 90.000 | |||||||||
| DIFFERENTIAL COUNTING | 30.000 | 35.000 | 40.000 | 45.000 | |||||||||
| HITUNG RETIKULOSIT | 30.000 | 35.000 | 40.000 | 45.000 | |||||||||
| LED | 20.000 | 25.000 | 30.000 | 35.000 | |||||||||
| BT (BLEEDING TIME) | 20.000 | 25.000 | 30.000 | 35.000 | |||||||||
| CT (CLOTTING TIME) | 20.000 | 25.000 | 30.000 | 35.000 | |||||||||
| GOLONGAN DARAH ABO | 25.000 | 30.000 | 35.000 | 40.000 | |||||||||
| GOLONGAN DARAH ABO + RHESUS | 35.000 | 40.000 | 45.000 | 50.000 | |||||||||
| LE CELL | 60.000 | 65.000 | 70.000 | 75.000 | |||||||||
| CROSS MATCH/BANK DARAH | 35.000 | 40.000 | 45.000 | 50.000 | |||||||||
| HDT (HAPUSAN DARAH TEPI) | 100.000 | 125.000 | 150.000 | 175.000 | |||||||||
| GLUKOSA DARAH PUASA | 20.000 | 25.000 | 30.000 | 35.000 | |||||||||
| GLUKOSA DARAH 2 JAM PP | 20.000 | 25.000 | 30.000 | 35.000 | |||||||||
| GLUKOSA DARAH RAPID | 20.000 | 25.000 | 30.000 | 35.000 | |||||||||
| GLUKOSA DARAH SEWAKTU | 20.000 | 25.000 | 30.000 | 35.000 | |||||||||
| TTGO (TEST TOLERANCE GLUKOSA ORAL) | 20.000 | 25.000 | 30.000 | 35.000 | |||||||||
| RFT (TES FUNGSI GINJAL) | 95.000 | 110.000 | 125.000 | 140.000 | |||||||||
| BUN | 30.000 | 35.000 | 40.000 | 45.000 | |||||||||
| CREATININ | 30.000 | 35.000 | 40.000 | 45.000 | |||||||||
| URIC ACID | 35.000 | 40.000 | 45.000 | 50.000 | |||||||||
| UL (URINE LENGKAP) | 30.000 | 35.000 | 40.000 | 45.000 | |||||||||
| PROTEIN URINE | 15.000 | 20.000 | 25.000 | 30.000 | |||||||||
| ESBACH | 25.000 | 30.000 | 35.000 | 40.000 | |||||||||
| REDUKSI URINE | 15.000 | 20.000 | 25.000 | 35.000 | |||||||||
| TES RIVALTA | 25.000 | 30.000 | 35.000 | 40.000 | |||||||||
| TOTAL PROTEIN | 25.000 | 30.000 | 35.000 | 40.000 | |||||||||
| ALBUMIN | 25.000 | 30.000 | 35.000 | 40.000 | |||||||||
| GLOBULIN (SAJA) | 45.000 | 55.000 | 65.000 | 75.000 | |||||||||
| PROFIL LIPID | 140.000 | 160.000 | 180.000 | 200.000 | |||||||||
| CHOLESTEROL TOTAL | 35.000 | 40.000 | 45.000 | 50.000 | |||||||||
| HDL CHOLESTEROL | 35.000 | 40.000 | 45.000 | 50.000 | |||||||||
| LDL CHOLESTEROL | 35.000 | 40.000 | 45.000 | 50.000 | |||||||||
| TRIGLISERIDA | 35.000 | 40.000 | 45.000 | 50.000 | |||||||||
| ANALISA GAS DARAH+ELEKTROLIT | 380.000 | 390.000 | 400.000 | 410.000 | |||||||||
| ELEKTROLIT (Na, K, Cl) | 120.000 | 130.000 | 140.000 | 150.000 | |||||||||
| ELEKTROLIT (Calcium) | 30.000 | 35.000 | 40.000 | 45.000 | |||||||||
| LFT (TES FUNGSI HATI) | 140.000 | 190.000 | 230.000 | 270.000 | |||||||||
| BILIRUBIN TOTAL | 25.000 | 35.000 | 45.000 | 55.000 | |||||||||
| BILIRUBIN DIREK | 35.000 | 45.000 | 55.000 | 65.000 | |||||||||
| SGOT | 25.000 | 35.000 | 40.000 | 45.000 | |||||||||
| SGPT | 25.000 | 35.000 | 40.000 | 45.000 | |||||||||
| ALP (ALKALINE PHOSPHATASE) | 30.000 | 40.000 | 50.000 | 60.000 | |||||||||
| GAMA GT (SAJA) | 30.000 | 40.000 | 50.000 | 50.000 | |||||||||
| ANALISA SPERMA | 75.000 | 85.000 | 95.000 | 105.000 | |||||||||
| GO STAINING (PENGECATAN GO) | 30.000 | 40.000 | 50.000 | 60.000 | |||||||||
| BTA STAINING (PENGECATAN BTA) | 30.000 | 40.000 | 50.000 | 60.000 | |||||||||
| GRAM STAINING (PENGECATAN GRAM) | 30.000 | 40.000 | 50.000 | 60.000 | |||||||||
| FL (FAECES LENGKAP) | 30.000 | 40.000 | 50.000 | 60.000 | |||||||||
| WIDAL SLIDE | 30.000 | 35.000 | 40.000 | 45.000 | |||||||||
| TPHA (RAPID TEST) | 30.000 | 35.000 | 40.000 | 45.000 | |||||||||
| VDRL | 45.000 | 55.000 | 65.000 | 75.000 | |||||||||
| MALARIA (MIKROSKOPIS) | 45.000 | 55.000 | 65.000 | 75.000 | |||||||||
| MALARIA (RAPID TEST) | 60.000 | 70.000 | 80.000 | 90.000 | |||||||||
| SEKRET VAGINA/URETHRA | 45.000 | 55.000 | 65.000 | 75.000 | |||||||||
| HBsAg (RAPID TEST) | 35.000 | 40.000 | 45.000 | 50.000 | |||||||||
| HBsAb (RAPID TEST) | 38.000 | 43.000 | 48.000 | 53.000 | |||||||||
| HBsAg (ELISA) | 150.000 | 160.000 | 170.000 | 180.000 | |||||||||
| PP TEST | 25.000 | 30.000 | 35.000 | 40.000 | |||||||||
| NARKOBA 1 PARAMETER | 45.000 | 50.000 | 55.000 | 60.000 | |||||||||
| NARKOBA 3 PARAMETER | 145.000 | 150.000 | 155.000 | 160.000 | |||||||||
| NARKOBA 5 PARAMETER | 240.000 | 245.000 | 250.000 | 255.000 | |||||||||
| NARKOBA 6 PARAMETER | 270.000 | 275.000 | 280.000 | 285.000 | |||||||||
| TSH | 240.000 | 245.000 | 250.000 | 255.000 | |||||||||
| T-3 | 220.000 | 225.000 | 230.000 | 235.000 | |||||||||
| T-4 | 220.000 | 225.000 | 230.000 | 235.000 | |||||||||
| FT 4 | 260.000 | 265.000 | 270.000 | 275.000 | |||||||||
| ANTI HIV RAPID TEST (REAGEN 1) | 60.000 | 70.000 | 80.000 | 90.000 | |||||||||
| ANTI HIV RAPID TEST (REAGEN 1/2/3) | 180.000 | 200.000 | 220.000 | 230.000 | |||||||||
| ANTI HIV (ELISA) | 150.000 | 160.000 | 170.000 | 180.000 | |||||||||
| HEMOGLOBIN (RAPID TEST) | 35.000 | 40.000 | 45.000 | 50.000 | |||||||||
| ANTI HCV (RAPID TEST) | 50.000 | 55.000 | 60.000 | 65.000 | |||||||||
| NS1 ANTI DENGUE (RAPID TEST) | 140.000 | 150.000 | 160.000 | 170.000 | |||||||||
| Ig G/Ig M ANTI DENGUE (RAPID TEST) | 140.000 | 150.000 | 160.000 | 170.000 | |||||||||
| Ig M SALMONELLA (RAPID TEST) | 215.000 | 230.000 | 255.000 | 270.000 | |||||||||
| FAAL KOAGULASI (PT+PPT) | 90.000 | 100.000 | 110.000 | 120.000 | |||||||||
| APTT | 45.000 | 50.000 | 55.000 | 60.000 | |||||||||
| PPT | 45.000 | 50.000 | 55.000 | 60.000 | |||||||||
| INR | 45.000 | 50.000 | 55.000 | 60.000 | |||||||||
| BMA (BONE MARROW ASPIRATION) | 1.000.000 | 1.150.000 | 1.400.000 | 1.550.000 | |||||||||
| CARDIAC MARKER | 320.000 | 340.000 | 360.000 | 385.000 | |||||||||
| CKMB | 100.000 | 110.000 | 120.000 | 130.000 | |||||||||
| TROPONIN T/I | 220.000 | 230.000 | 240.000 | 255.000 | |||||||||
| HbA1c | 225.000 | 230.000 | 235.000 | 240.000 | |||||||||
| CRP KUANTITATIF | 170.000 | 180.000 | 200.000 | 210.000 | |||||||||
| KULTUR DARAH KONVENSIONAL + TKA | 200.000 | 220.000 | 250.000 | 270.000 | |||||||||
| KULTUR URINE KONVENSIONAL + TKA | 200.000 | 220.000 | 250.000 | 270.000 | |||||||||
| KULTUR SPUTUM KONVENSIONAL + TK | 200.000 | 220.000 | 250.000 | 270.000 | |||||||||
| KULTUR PUS KONVENSIONAL + TKA | 200.000 | 220.000 | 250.000 | 270.000 | |||||||||
| KONSULTASI PEMERIKSAAN LABORATORIUM = TARIF KONSULTASI POLI SPESIALIS | |||||||||||||
| 2. PEMERIKSAAN PATOLOGI ANATOMI | ||||||
| No | TINDAKAN | KLAS III | KLAS II | KLAS I | VIP | VVIP |
| 1 | FNAB ≤ 5 | |||||
| JS | 175.000 | 266.000 | 266.000 | 292.500 | 292.500 | |
| JP | 175.000 | 266.000 | 266.000 | 292.500 | 292.500 | |
| JUMLAH | 350.000 | 532.000 | 532.000 | 585.000 | 585.000 | |
| 2 | FNAB > 5 | |||||
| JS | 225.000 | 292.500 | 292.500 | 319.500 | 319.500 | |
| JP | 225.000 | 292.500 | 292.500 | 319.500 | 319.500 | |
| JUMLAH | 450.000 | 585.000 | 585.000 | 639.000 | 639.000 | |
| 3 | FNAB CT Guiding | |||||
| JS | 600.000 | 735.000 | 735.000 | 918.500 | 918.500 | |
| JP | 600.000 | 735.000 | 735.000 | 918.500 | 918.500 | |
| JUMLAH | 1.200.000 | 1.470.000 | 1.470.000 | 1.837.000 | 1.837.000 | |
| 4 | FNAB Slide kering | |||||
| JS | 125.000 | 157.500 | 157.500 | 210.000 | 210.000 | |
| JP | 125.000 | 157.500 | 157.500 | 210.000 | 210.000 | |
| JUMLAH | 250.000 | 315.000 | 315.000 | 420.000 | 420.000 | |
| 5 | FNAB USG Guiding JS JP JUMLAH |
400.000 400.000 800.000 |
472.500 472.500 945.000 |
472.500 472.500 945.000 |
577.500 577.500 1.155.000 |
577.500 577.500 1.155.000 |
| 6 | PAP Smear (terima slide) JS JP JUMLAH |
50.000 50.000 100.000 |
57.500 57.500 115.000 |
57.500 57.500 115.000 |
62.500 62.500 125.000 |
62.500 62.500 125.000 |
| 7 | Sitologi Cairan (1 btl spesimen) JS JP JUMLAH |
45.000 45.000 90.000 |
52.500 52.500 105.000 |
52.500 52.500 105.000 |
79.000 79.000 158.000 |
79.000 79.000 158.000 |
| 8 | Sitologi Cairan (2 btl spesimen) JS JP JUMLAH |
100.000 100.000 200.000 |
115.500 115.500 231.000 |
115.500 115.500 231.000 |
131.000 131.000 262.000 |
131.000 131.000 262.000 |
| 9 | Sotologi Cairan (3 btl spesimen) JS JP JUMLAH |
150.000 150.000 300.000 |
168.000 168.000 336.000 |
168.000 168.000 336.000 |
184.000 184.000 368.000 |
184.000 184.000 368.000 |
| 10 | HistoPA kecil (1 slide) JS JP JUMLAH |
75.000 75.000 150.000 |
157.500 157.500 315.000 |
157.500 157.500 315.000 |
200.000 200.000 400.000 |
200.000 200.000 400.000 |
| 11 | HistoPA sedang (2-3 slide) JS JP JUMLAH |
100.000 100.000 200.000 |
211.000 211.000 422.000 |
211.000 211.000 422.000 |
264.000 264.000 528.000 |
264.000 264.000 528.000 |
| 12 | HistoPA besar (4-5 slide) JS JP JUMLAH |
150.000 150.000 300.000 |
316.500 316.500 633.000 |
316.500 316.500 633.000 |
359.000 359.000 718.000 |
359.000 359.000 718.000 |
| 13 | HistoPA khusus (6-9 slide) JS JP JUMLAH |
200.000 200.000 400.000 |
369.000 369.000 738.000 |
369.000 369.000 738.000 |
411.000 411.000 822.000 |
411.000 411.000 822.000 |
| 14 | HistoPA khusus (> 10 slide) JS JP JUMLAH |
250.000 250.000 500.000 |
422.000 422.000 844.000 |
422.000 422.000 844.000 |
464.000 464.000 928.000 |
464.000 464.000 928.000 |
| JARINGAN KHUSUS | ||||||
| 15 | Jaringan Tulang Onkalk | |||||
| JS | 150.000 | 146.800 | 183.500 | 200.000 | 160.000 | |
| JP | 150.000 | 220.200 | 183.500 | 200.000 | 240.000 | |
| JUMLAH | 300.000 | 367.000 | 367.000 | 400.000 | 400.000 | |
| 16 | Biopsi Esophagus/ Gaster/ Colon 1 Organ | |||||
| JS | 150.000 | 183.500 | 183.500 | 200.000 | 160.000 | |
| JP | 150.000 | 183.500 | 183.500 | 200.000 | 240.000 | |
| JUMLAH | 300.000 | 367.000 | 367.000 | 400.000 | 400.000 | |
| 17 | Biopsi Esophagus/ Gaster/ Colon 2 Organ | |||||
| JS | 180.000 | 210.000 | 210.000 | 225.000 | 180.000 | |
| JP | 180.000 | 210.000 | 210.000 | 225.000 | 270.000 | |
| JUMLAH | 360.000 | 420.000 | 420.000 | 450.000 | 450.000 | |
| 18 | Biopsi hati, ginjal, otak, sumsum tulang | |||||
| JS | 180.000 | 210.000 | 210.000 | 225.000 | 180.000 | |
| JP | 180.000 | 210.000 | 210.000 | 225.000 | 270.000 | |
| JUMLAH | 360.000 | 420.000 | 420.000 | 450.000 | 450.000 | |
| VRIES COUPLE (POTONG BEKU) | ||||||
| XIX TARIF PELAYANAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI | |||||||
| NO | JENIS PEMERIKSAAN | KELAS III | KELAS II, I, VIP & VVIP | ||||
| JUMLAH | JUMLAH | ||||||
| 1 | KECIL | 50.000 | 70.000 | ||||
| 2 | SEDANG | 90.000 | 115.000 | ||||
| 3 | BESAR KHUSUS (TANPA KONTRAS) KHUSUS (DENGAN KONTRAS) |
135.000 | 160.000 | ||||
| 160.000 | 185.000 | ||||||
| 400.000 | 425.000 | ||||||
| 4 | USG | 175.000 | 200.000 | ||||
| USG (TANPA CETAK) | 100.000 | 125.000 | |||||
| 5 | USG 4 DIMENSI | 305.000 | 330.000 | ||||
| USG DENGAN TINDAKAN | 270.000 | 295.000 | |||||
| 6 | CT- Scan |
||||||
| - Kepala Tanpa Kontras | 825.000 | 975.000 | |||||
| - Kepala dengan Kontras | 1.265.000 | 1.495.000 | |||||
| - Cervical tanpa Kontras | 880.000 | 1.040.000 | |||||
| - Cervical dengan Kontras | 1.320.000 | 1.560.000 | |||||
| - Thorax tanpa Kontras | 1.100.000 | 1.300.000 | |||||
| - Thorax dengan Kontras | 2.035.000 | 2.405.000 | |||||
| - Abdomen tanpa Kontras | 1.870.000 | 2.210.000 | |||||
| - Abdomen dengan Kontras | 2.200.000 | 2.600.000 | |||||
| - Pelvis dengan Kontras | 1.430.000 | 1.690.000 | |||||
| - Thoraco Lumbal/ | 1.100.000 | 1.300.000 | |||||
| XX TARIF PELAYANAN PEMERIKSAAN ELEKTRO ENCEPHALO GRAPHI (EEG) | ||||||||
| NO | JENIS PEMERIKSAAN | KELAS III | KELAS II, I, VIP & VVIP | |||||
| JUMLAH | JUMLAH | |||||||
| 1 | EEG | 550.000 | 575.000 | |||||
| XXI TARIF TINDAKAN REHABILITASI MEDIS / FISIOTERAPI | ||||||||
| NO | KELAS PERAWATAN |
JENIS TINDAKAN | JUMLAH | |||||
| 1 | KELAS III | KECIL | 37.500 | |||||
| SEDANG | 42.500 | |||||||
| BESAR | 47.500 | |||||||
| 2 | KELAS II | KECIL | 44.000 | |||||
| SEDANG | 50.000 | |||||||
| BESAR | 56.500 | |||||||
| 3 | KELAS I | KECIL | 50.500 | |||||
| SEDANG | 56.500 | |||||||
| BESAR | 62.500 | |||||||
| 4 | VIP | KECIL | 57.000 | |||||
| SEDANG | 63.000 | |||||||
| BESAR | 69.500 | |||||||
| 5 | VVIP | KECIL | 63.500 | |||||
| SEDANG | 69.500 | |||||||
| BESAR | 76.000 | |||||||
| XXII TARIF PELAYANAN KEFARMASIAN | ||||||||
| NO | JENIS TINDAKAN SARANA | JUMLAH | KETERANGAN | |||||
| 1 | R/ obat jadi | 2.500 | JS dihitung per pasien, apabila nominal ≥ | |||||
| 2 | R/ obat racikan | 7.500 | JS dihitung per pasien, apabila nominal ≥ | |||||
| 3 | KIE | 2.500 | dihitung per pasien, khusus obat oral | |||||
| 4 | ODDD | 19.000 | Dihitung per hari perawatan | |||||
| 5 | Paket Tindakan | 4.000 | Dihitung per item obat dan alkes (OK dan H | |||||
| 6 | Konseling/ PIO | 15.000 | per pasien/ per konseling | |||||
| 7 | IV admixture | 20.000 | JS dihitung per pasien, JP per item obat | |||||
| 8 | Handling sitostatika | 70.000 | Dihitung per item obat | |||||
| XXIII TARIF PELAYANAN NUTRISI | ||||||||
| NO | KELAS PERAWATAN | JUMLAH | ||||||
| 1 | KELAS III | 45.000 | ||||||
| 2 | KELAS II | 55.000 | ||||||
| 3 | KELAS I | 75.000 | ||||||
| 4 | VIP | 95.000 | ||||||
| 5 | ICU | 55.000 | ||||||
| 6 | VVIP | 120.000 | ||||||
| XXIV TARIF PEMULASARAAN / PERAWATAN JENAZAH | ||||||||
| NO | KATAGORI TINDAKAN | JUMLAH | ||||||
| 1 | PERAWATAN JENAZAH | 350.000 | ||||||
| 2 | PENYIMPANAN JENAZAH | 260.000 | ||||||
| 3 | KONSERVASI JENAZAH | 280.000 | ||||||
| 4 | BEDAH MAYAT | 800.000 | ||||||
| 5 | PEMERIKSAAN MAYAT LUAR | 260.000 | ||||||
| 6 | OTOPSI DI LUAR RSUD / TKP | 1.500.000 | ||||||
| XXV TARIF PELAYANAN MEDIKO LEGAL A. VISUM ET REPERTUM |
|||||||||||||||
| NO | JENIS PEMERIKSAAN | JUMLAH | |||||||||||||
| 1 | VISUM ET REPERTUM HIDUP | 65.000 | |||||||||||||
| 2 | VISUM ET REPERTUM MATI | 65.000 | |||||||||||||
| B. SURAT KETERANGAN SEHAT (DOKTER PENGUJI TERSENDIRI) | |||||||||||||||
| NO | JENIS SURAT | JUMLAH | |||||||||||||
| 1 | Penerbitan Surat Keterangan Sehat (Medical check up) oleh dokter umum | 50.000 | |||||||||||||
| 2 | Penerbitan Surat Keterangan Sehat (Medical check up) oleh dokter | 100.000 | |||||||||||||
| 3 | Penerbitan Surat Keterangan Sehat (Medical check up) oleh Tim | 100.000 | |||||||||||||
| 4 | Penerbitan Surat Keterangan Dokter untuk Asuransi, Jasa | 100.000 | |||||||||||||
| 5 | Penerbitan Surat Keterangan Sehat Khusus (Kesehatan Jiwa) | 320.000 | |||||||||||||
| XXVI TARIF AMBULANCE RSUD A TARIF AMBULANCE TANPA CREW |
|||||||||||||||
| NO | TUJUAN | JASA SARANA | JASA PELAYANAN | BBM | JUMLAH | ||||||||||
| Sopir Perawat Dokter | |||||||||||||||
| 1 | 5 KM JARAK MINIMAL (10 km | Jarak PP x 1 L BBM | 35.000 | - | - | 1 L BBM | JS + JP + BBM | ||||||||
| 2 | > 5 km | JS Jarak Minimal + per 2 km setara 1 L BBM | 35.000 + 1000/ km | - | - | Jarak PP BBM (1:8) | JS + JP + BBM | ||||||||
| B TARIF AMBULANCE DENGAN CREW | |||||||||||||||
| NO | TUJUAN | JASA SARANA | JASA PELAYANAN | BBM | JUMLAH | ||||||||||
| Sopir | Perawat | Dokter | |||||||||||||
| 1 | 5 KM JARAK MINIMAL (10 km | Jarak PP x 1 L BBM | 35.000 | 40.000 | 65.000 | 1 L BBM | JS + JP + BBM | ||||||||
| 2 | > 5 km | JS Jarak Minimal + per 2 km setara 1 L BBM | 35.000 + 1.000/ km | 40.000 + 1.500/ km | 65.000 + 2.000/ km | Jarak PP (1:8) BBM | JS + JP + BBM | ||||||||
| C TARIF AMBULANCE EMERGENCY DENGAN CREW | |||||||||||||||
| NO | TUJUAN | JASA SARANA | JASA PELAYANAN | BBM | JUMLAH | ||||||||||
| Sopir | Perawat | Dokter | |||||||||||||
| 1 | 5KM JARAK MINIMAL (10 km | 150% x JS jarak | 45.000 | 60.000 | 85.000 | 1 L BBM | JS + JP + BBM | ||||||||
| 2 | > 5 km | JS Jarak Minimal Emergency + per 2 km setara 1 L BBM | 45.000 + 1.500/ km | 60.000 + 2.000/ km | 85.000 + 2.500/ km | Jarak PP (1:8) BBM | JS + JP + BBM | ||||||||
| Keterangan : Rumus : |
Jika ke Surabaya jarak 325 km (PP 650 km), harga BBM 6.900 (sola | ||||||||||||||
| JS = JS jarak minimal + (jarak-5)/2) x harga JS = (6.900 x 10) + ((325-5)/2) x 6 = 1.173.000 | |||||||||||||||
| Sopir | = 35.000 + ((jarak-5) x 1000) | Sopir | = 35.000 + ((325-5) x 1.000) | = | 355.000 | ||||||||||
| Perawat | = 40.000 + ((jarak-5) x 1500) | Perawat | = 40.000 + ((325-5) x 1.500) | = | 520.000 | ||||||||||
| Dokter | = 65.000 + ((jarak-5) x 2000) | Dokter | = 65.000 + ((325-5) x 2.000) | = | 705.000 | ||||||||||
| BBM | = jarak PP/ 8 x harga BBM | BBM | = 650/ 8 x 6.900 | = | 560.625 | ||||||||||
| 3.313.625 | |||||||||||||||
| XXVII TARIF PELAYANAN PEMBAKARAN SAMPAH MEDIS | |||||||||||||||
| NO | KLASIFIKASI | JUMLAH | |||||||||||||
| 1 | Berat 1 Kg. | 60.000 | |||||||||||||
| XXVIII TARIF GAS MEDIK | ||||||||||
| HARGA JAMPER |
KONSUMSI PER MENIT / LITER | |||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | |
| 1 | 1,320 | 2,640 | 3,960 | 5,280 | 6,600 | 7,920 | 6,600 | 10,560 | 11,880 | 13,200 |
| 2 | 2,640 | 5,280 | 7,920 | 10,560 | 13,200 | 15,840 | 13,200 | 21,120 | 23,760 | 26,400 |
| 3 | 3,960 | 7,920 | 11,880 | 15,840 | 19,800 | 23,760 | 19,800 | 31,680 | 35,640 | 39,600 |
| 4 | 5,280 | 10,560 | 15,840 | 21,120 | 26,400 | 31,680 | 26,400 | 42,240 | 47,520 | 52,800 |
| 5 | 6,600 | 13,200 | 19,800 | 26,400 | 33,000 | 39,600 | 33,000 | 52,800 | 59,400 | 66,000 |
| 6 | 7,920 | 15,840 | 23,760 | 31,680 | 39,600 | 47,520 | 39,600 | 63,360 | 71,280 | 79,200 |
| 7 | 9,240 | 18,480 | 27,720 | 36,960 | 46,200 | 55,440 | 46,200 | 73,920 | 83,160 | 92,400 |
| 8 | 10,560 | 21,120 | 31,680 | 42,240 | 52,800 | 63,360 | 52,800 | 84,480 | 95,040 | 105,600 |
| 9 | 11,880 | 23,760 | 35,640 | 47,520 | 59,400 | 71,280 | 59,400 | 95,040 | 106,920 | 118,800 |
| 10 | 13,200 | 26,400 | 39,600 | 52,800 | 66,000 | 79,200 | 66,000 | 105,600 | 118,800 | 132,000 |
| 11 | 14,520 | 29,040 | 43,560 | 58,080 | 72,600 | 87,120 | 72,600 | 116,160 | 130,680 | 145,200 |
| 12 | 15,840 | 31,680 | 47,520 | 63,360 | 79,200 | 95,040 | 79,200 | 126,720 | 142,560 | 158,400 |
| 13 | 17,160 | 34,320 | 51,480 | 68,640 | 85,800 | 102,960 | 85,800 | 137,280 | 154,440 | 171,600 |
| 14 | 18,480 | 36,960 | 55,440 | 73,920 | 92,400 | 110,880 | 92,400 | 147,840 | 166,320 | 184,800 |
| 15 | 19,800 | 39,600 | 59,400 | 79,200 | 99,000 | 118,800 | 99,000 | 158,400 | 178,200 | 198,000 |
| 16 | 21,120 | 42,240 | 63,360 | 84,480 | 105,600 | 126,720 | 105,600 | 168,960 | 190,080 | 211,200 |
| 17 | 22,440 | 29,480 | 67,320 | 89,760 | 112,200 | 134,640 | 112,200 | 179,520 | 201,960 | 224,400 |
| 18 | 23,760 | 47,520 | 71,280 | 95,040 | 118,800 | 142,560 | 118,800 | 190,080 | 213,840 | 237,600 |
| 19 | 25,080 | 50,160 | 75,240 | 100,320 | 125,400 | 150,480 | 125,400 | 200,640 | 225,720 | 250,800 |
| 20 | 26,400 | 52,800 | 79,200 | 105,600 | 132,000 | 158,400 | 132,000 | 211,200 | 237,600 | 264,000 |
| 21 | 27,720 | 55,440 | 83,160 | 110,880 | 138,600 | 166,320 | 138,600 | 221,760 | 249,480 | 277,200 |
| 22 | 29,040 | 58,080 | 87,120 | 116,160 | 145,200 | 174,240 | 145,200 | 232,320 | 261,360 | 290,400 |
| 23 | 30,360 | 60,720 | 91,080 | 121,440 | 151,800 | 182,160 | 151,800 | 242,880 | 273,240 | 303,600 |
| 24 | 31,680 | 63,360 | 95,040 | 126,720 | 158,400 | 190,080 | 158,400 | 253,440 | 285,120 | 316,800 |
| XXIX TARIF RUMAH SINGGAH | |||||
| NO | URAIAN | JUMLAH | |||
| 1 | 1 (satu) orang/ hari | 5.000 | |||
| XXX TARIF DIKLAT | |||||
| NO | URAIAN | JUMLAH | |||
| 1 | 1 (satu) PESERTA DIDIK / BULAN | 200.000 | |||
| 2 | PELATIHAN / ORANG / BULAN | 1.000.000 | |||
| 3 | KONTRIBUSI RUMAH SAKIT / KUNJUNGAN (diluar akomodasi dan kon | 3.000.000 | |||
| 4 | NARASUMBER / ORG | 500.000 | |||
| 5 | KONSULTASI DIREKTUR | 2.000.000 | |||
| 6 | KONSULTASI KABID / KABAG | 1.500.000 | |||
| 7 | KONSULTASI KASIE / KASUBBAG / JAJARAN | 1.000.000 | |||
| 8 | STUDI BANDING AKREDITASI / ORANG / POKJA | 200.000 | |||
| 9 | Biaya Penggadaan dokumen / Pokja (AKREDITASI) | 3.500.000 | |||
| 10 | Biaya Penggadaan dokumen / Materi (PRESENTASI) | 500.000 | |||